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Eigene Mandate & Fallbeispiele

Information: Behandlungsfehler im Bereich der Medizin

Siehe auch meine Beiträge zur aktuellen Rechtssprechung zu Behandlunsgfehlern

Vorangemerkt sei, dass grundsätzlich der Behandlungsvertrag ein Dienstvertrag ist und deshalb gerade nicht für einen bestimmten Erfolg gehaftet wird, sondern nur für eine fachgerechte Behandlung entsprechend dem medizinischen Standart.

Der Behandlungsfehler ist der Verstoß gegen den jeweils zu fordernden medizinischen Standard.

Der medizinische Standart repräsentiert den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und ärztlichen Erfahrung, der sich in der praktischen Erprobung bewährt hat und dessen Einsatz zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist.

Der rechtliche und medizinische Standard sind insoweit deckungsgleich. (VersR 95, 659).

Der Arzt muß diejenigen Maßnahmen ergreifen, die von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt aus berufsfachlicher Sicht seines Fachbereiches vorausgesetzt und erwartet werden. Maßgebend ist hier der Stand eines Facharztes. Das Abweichen hiervon begründet das Vorliegen eines Behandlungsfehlers. (VersR 01, 646). 

Der Facharztstandart setzt das in der ärztlichen Praxis und Erfahrung gesicherte, von einem durchschnittlich befähigten Facharzt verlangte Maß an Kenntnis und Können voraus. Es kommt aber nicht auf die formelle Ernennung zum Facharzt an. 

Kann der jeweilige Arzt aber nicht den Kenntnisstand eines Facharztes nachweisen, ist die Hinzuziehung eines erfahrenen Facharztes erforderlich. 

Ein Abweichen hiervon begründet den schuldhaften Behandlungsfehler. Da es hier nicht um einer persönliche Schuld geht, sondern ein objektivierbarer Maßstab gilt, kann sich der übermüdete Arzt nicht auf unzureichenden Schlaf berufen, der vielbeschäftigte Arzt nicht auf Zeitmangel und die nicht geschulten Ärzte nicht auf persönliche Unbedienbarkeit eines Gerätes berufen. (VersR 2003, 1128).

Eil- und Notfälle können den Standard nur dort herabsetzen, wo eine sorgfältige Organisation und Vorbereitung für sie nicht vorsorgen kann.

Gefährdungen des Patienten allein durch die Berufung auf Unwirtschaftlichkeit der Behandlung sind nie gerechtfertigt.

Richtlinien und Leitlinien haben nur deklaratorischen Charakter. Ein Abweichen hiervon bedarf zwar einer besonderen Rechtfertigung. Das Vorliegen eines Behandlungsfehlers hängt aber nicht vom Bestehen einer bestimmten Richtlinie ab (NJW 2000, 1801).

Hier finden Sie eine Auflistung und Erklärung der einzelnen Behandlunsgfehler:

Grundsätzlich muß der Arzt die Wahl der Therapie nach seinem ärztlichen Beurteilungsermessen treffen können, orientiert an den jeweils verschiedenen Gegebenheiten des konkreten Behandlungsfalles und seiner eigenen Erfahrung und Geschicklichkeit in der Behandlungsmethode. 
Der Arzt ist auch nicht stets auf den jeweils sichersten therapeutischen Weg festgelegt. Ein höheres Risiko muß dann aber mit einer günstigeren Heilungsprognose sachlich gerechtfertigt werden können. Ist dies nicht möglich, ist prinzipiell die sicherste Methode zu wählen.

(VersR 89, 252; VersR 89, 255; VersR 90, 52; VersR 89, 519)

Ältere Methoden sind dann fehlerhaft, wenn sie eindeutig überholt und bedenklich sind.

Bei der Annahme eines Diagnosefehlers als Behandlungsfehler ist aus ex ante – Sicht äußerste Zurückhaltung geboten. Nicht jeder Diagnosefehler ist auch als Behandlungsfehler zu werten. 

Eine objektiv unrichtige Diagnose stellt zwar einen Diagnosefehler dar, muß aber noch lange keinen Behandlungsfehler darstellen. Denn Irrtümer in der Diagnosestellung kommen in der Praxis häufig vor. Sie müssen nicht unbedingt Folge eines vorwerfbaren Versehens des Arztes sein, da die Symptome auf verschiedenste Ursachen hinweisen können. Dies gilt auch unter Berücksichtigung der vielfachen technischen Hilfsmittel, die zum Gewinn von zutreffenden Untersuchungsergebnissen einzusetzen sind.

So muß die Fehldeutung von Röntgenaufnahmen nicht automatisch einen Behandlungsfehler begründen, wenn die Deutung noch vertretbar war.

Erst wenn die Diagnose nicht nur objektiv falsch, sondern auch subjektiv vorwerfbar falsch ist, liegt ein echter Diagnosefehler, der als Behandlungsfehler einzustufen ist, vor. Dies ist anzunehmen, wenn weitere Befunde eine andere Deutung nahe legen.

Dem Arzt sind zudem die Fehldiagnosen vorzuwerfen, die daraus resultieren, dass er weitere Befunde nicht erhebt, obwohl sie zur Überprüfung seiner Verdachtesdiagnose erforderlich gewesen wären. 

Der Behandlungsfehler liegt hier in der vorwerfbaren Nichterhebung gebotener Befunde, die dann weitere Fehldiagnosen zur Konsequenz haben.

Es wird bei unterlassener Befunderhebung davon ausgegangen, dass der Befund, wenn er denn erhoben worden wäre, positiv, also reaktionspflichtig gewesen wäre, wenn dies wahrscheinlich ist.

Zur Organisationspflicht gehört die sachgerechte Auswahl, Anweisung und vor allem die Überwachung der nichtärztlichen Mitarbeiter. 

Als Stichworte sind hier zu nennen: 
- klare, eindeutige Regelungen,
- abgrenzbare Dienst- und Verantwortungsbereiche

Der Krankenhausträger hat seine Chefärzte zu überwachen, ob dieser die ihm übertragenen Organisationsaufgaben erfüllt. 

Dem Chefarzt obliegt die fachliche Aufsicht über die nachgeordneten ärztlichen und nichtärztlichen Dienste. (VersR 89, 708).

Die Versorgung des Patienten ist geprägt von Teamarbeit und Arbeitsteilung.

Zu unterscheiden ist die 
- horizontale Arbeitsteilung
und die
- vertikale Arbeitsteilung.

Horizontale Arbeitsteilung: 

Hierunter gefasst sind alle parallel laufenden Aufgabenteilungen der verschiedenen Fachgebiete, z. B. der Chirurgie, der Röntgenologie, der Anästhesist. 

Grundsätzlich kann hier jeder auf den im fremden Fachgebiet erhobenen Befunden vertrauen (Vertrauensgrundsatz), außer, es bestehen konkrete Anhaltspunkte für Zweifel.

Allerdings sind hier auch Überschneidungen möglich, z. B. bei der konsiliarischen Hinzuziehung eines Arztes aus einem anderen Fachgebiet. (VersR 90, 1242).

Bei Koordinationsmängel haften alle Beteiligten. Wenn zum Beispiel der Operateur ein Gerät einsetzt, das im Zusammenwirken mit dem vom Anästhesisten verwendeten reinen Sauerstoffs zu starken Verbrennungen des Patienten führt. 
Alle Beteiligten haben den spezifischen Gefahren der Arbeitsteilung entgegenzuwirken. In der erforderlichen Koordination ist die Grenze des geltenden Vertrauensgrundsatzes zu ziehen.

Vertikale Arbeitsteilung:

Hierunter versteht man die Zusammenarbeit mit dem nachgeordneten ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitern.

Jeder haftet für die von ihm übernommene Aufgabe aufgrund seiner Garantenstellung selbst, auch wenn er lediglich Gehilfe ist, wenn dies seinem Kenntnisstand und Aufgabengebiet entspricht. So hat der Krankenpfleger nicht die Anordnungen des Arztes zu überprüfen, solange er keine konkreten Zweifel hat, da dies nicht seinem von ihm zu fordernden Kenntnisstand entspricht.

Allerdings ist hier auch immer die Frage des Übernahmeverschuldens zu prüfen. Z. B. darf ein Krankenpfleger keine vom Arzt angeordneten medizinischen Handlungen ausführen, wenn er dazu Kraft seines Berufes gar nicht in der Lage ist. Dafür haftet dann wieder der Krankenpfleger selbst (neben dem anordnenden Arzt). 

(VersR 98, 104 und 2001, 460).

Jeder ärztliche Eingriff ist als eine Körperverletzung zu betrachten. Eine vom Patienten gegebene Einwilligung in den Eingriff aufgrund einer den Anforderungen gerecht werdenden Grundaufklärung ist dann als Rechtfertigungsgrund anzusehen. 

Zu unterscheiden ist zwischen 
- der Eingriffsaufklärung,
- der Sicherungsaufklärung und 
- der wirtschaftlichen Aufklärung.

Das die Eingriffsaufklärung stattgefunden hat, ist grundsätzlich vom Arzt zu beweisen. 

Was ist aufzuklären?

Der Patient muß eine allgemeine Vorstellung vermittelt bekommen von der Art und dem Schweregrad der in Betracht stehenden Behandlung und den damit verbundenen Belastungen und Risiken, denen er ausgesetzt sein wird.

Der Patient muß danach über Art und Schwere des Eingriffs aufgeklärt werden
und ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikos erhalten.

Man spricht auch von eine Aufklärung „im Großen und Ganzen“.

Der Patient ist auch auf seltene und auch auf extrem seltene Risiken hinzuweisen, wenn diese sich verwirklichenden Risiken die Lebensführung schwer belasten und trotz ihrer Seltenheit für den Eingriff spezifisch, für den Laien aber überraschend, sind. 
(VersR 96, 195 und 95, 543)

Bei nicht dringend indizierten OP`en ist um so deutlicher auf schwere Risiken hinzuweisen.

Nicht aufzuklären ist über mögliche Behandlungsfehler, die im Rahmen der Operation geschehen könnten.

Über die Wahl der Behandlungsmethode (Pro und Contra) ist grundsätzlich nicht aufzuklären. (Therapiefreiheit des Arztes) Aufzuklären ist nur über das spezifische Risiko der vom Arzt selbst gewählten bzw. favorisierten Behandlungsmethode. 
(Ist hingegen die Therapiewahl eine „falsche“, dann befinden wir uns hier wieder im Punkt „Behandlungsfehler“). 

Aufzuklären ist aber über echte Behandlungsalternativen. D. h. hier müssen gleichwertige Chancen mit unterschiedlichen Risiken gegeben sein. Z. B. statt der Operation ist auch die konservative Behandlung mit einer gleichwertigen Heilungschance verbunden. 
Weitere Beispiele sind: Bestrahlung statt Operation, medikamentöse Behandlung statt Amputation.

Die Aufklärung muß hier nur dann erfolgen, wenn tatsächlich für den Patienten wesentlich unterschiedliche Belastungen, Risiken und Erfolgschancen gegeben sind. 

Wie ist aufzuklären?

Der Umfang der Aufklärungen ist umgekehrt proportional zur Dringlichkeit und zu den Heilungschancen des Eingriffs. 

Besonders sorgfältig ist daher bei kosmetischen Operationen aufzuklären. (VersR 2001, 374).

Die oft verwendeten Perimed – Bögen ersetzen grundsätzlich nicht die erforderliche Aufklärung. Gefordert ist das vertrauensvolle Gespräch zwischen Arzt und Patient. (VersR 85, 361)
Diese Anforderungen können ausnahmsweise bei Routinemaßnahmen etwas gelockert sein. (VersR 2000, 725).

Wann ist aufzuklären?

Der Patient muß die Möglichkeit haben, über das Für und Wider der Behandlung abzuwägen. Er muß seine Entscheidungsfreiheit und sein Selbstbestimmungsrecht in angemessener Weise wahren können.

Grundsätzlich hat die Aufklärung 24 Stunden vor dem Eingriff stattzufinden. (VersR 2003, 1441). Der Patient ist aber, wenn der Arzt schon Tage vor dem Eingriff einen OP – Termin festlegt, grundsätzlich an diesem Tag auch zur Risikoaufklärung verpflichtet. Eine erst danach vorgenommene Risikoaufklärung kann nur dann noch wirksam sein, wenn der Patient auch hier noch innerlich frei war.

Bei ambulanten Eingriffen reicht grundsätzlich eine Aufklärung am Tag des Eingriffes (VersR 95, 1055).

Die hypothetische Einwilligung:

Wenn die Aufklärung nicht oder nicht umfassend genug durchgeführt wurde, dann kann sie nur dann zu einer Haftung führen, wenn der Patient auch bei ordnungsgemäßer Einwilligung nicht in die Behandlung eingewilligt hätte. Hierfür ist der Arzt beweispflichtig.

Der Arzt hat darzulegen, dass eine Ablehnung der Behandlung medizinisch unvernünftig gewesen wäre. Der Patient wiederum muß dann darlegen, dass trotzdem plausible Gründe dafür sprechen, dass er sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem echten Entscheidungskonflikt befunden hätte. (VersR 04, 912).

Der echte Entscheidungskonflikt ist dann anzunehmen, wenn der Patient plausibel darlegt, dass er sich die Sache noch mal überlegt hätte, mit einem anderen Arzt oder Verwandten gesprochen hätte oder auch eine andere Klinik aufgesucht hätte. (VersR 96, 1239)

Mutmaßliche Einwilligung:

Das Problem der mutmaßlichen Einwilligung liegt vor, wenn der Patient z. B. bewusstlos ist und der gesetzliche Vertreter nicht erreichbar ist, oder ein Aufklärungsbedürfnis sich erst intraoperativ herausstellt.

Der Arzt kann den Eingriff dann durchführen, wenn er davon ausgehen kann, dass der Patient bei entsprechender Aufklärung dem Eingriff zugestimmt hätte. Er haftet dabei gleichwohl, wenn er diese Zwangslage herbeigeführt hat. (mangelnde Diagnostik oder OP- Planung). Zu orientieren hat sich der Arzt bei der Frage der mutmaßlichen Einwilligung an früheren Äußerungen des Patienten und dem Bild des verständigen Patienten. Bei vitaler oder absoluter Indikation kann der Arzt von einer mutmaßlichen Einwilligung ausgehen.

Haftung bei unzureichender Eingriffsaufklärung:

Grundsätzlich besteht eine Haftung für alle Folgen. Der Arzt kann aber auch in einem gewissen Umfang freigestellt werden (VersR 01, 592).

Maßgeblich kommt es darauf an, ob und in welcher Weise sich die aufklärungspflichtigen Risiken verwirklicht haben. Allerdings muß der Patient die Grundaufklärung erhalten haben.

- Verwirklicht sich ein aufklärungspflichtiges, aber nicht aufgeklärtes Risiko, tritt Haftung ein.

- Verwirklicht sich ein nicht aufklärungspflichtiges Risiko (über das natürlich auch nicht aufgeklärt wurde), ist aber zugleich nicht über ein aufklärungspflichtiges Risiko (Grundaufklärung) aufgeklärt worden, welches sich aber nicht verwirklicht, tritt Haftung ein.
Bsp: 
- Krampfanfall; nicht aufklärungspflichtig und wurde nicht aufgeklärt, hat sich verwirklicht
- Querschnittslähmung; ist aufklärungspflichtig, wurde aber nicht aufgeklärt, hat sich auch nicht verwirklicht

Hier fehlt es an erforderlichen Grundaufklärung. Der Eingriff ist insgesamt rechtswidrig.
(VersR 96, 195)

- Verwirklicht sich ein aufklärungspflichtiges Risiko, über welches tatsächlich aufgeklärt wurde, tritt keine Haftung ein. Und zwar auch dann nicht, wenn über ein anderes aufklärungspflichtiges Risiko nicht aufgeklärt wurde, welches sich aber nicht verwirklicht hat.
Hier hat sich nur das aufgeklärte Risiko verwirklicht. (VersR 2000, 725).

Die Sicherungsaufklärung ist Teil der Behandlung selbst. Hier geht es darum, den Behandlungserfolg durch Informationen zu sichern.
Hierzu gehört z. B. die ordnungsgemäße Einnahme von Medikamenten; Nebenwirkungen einer Behandlung, wie z. B. getrübter Sinn bzgl PKW – fahren, erforderliche Mobilisation.

Da die Sicherungsaufklärung zur Behandlung selbst gehört, hat der Patient etwaige Versäumnisse zu beweisen. Denn ein Versäumnis würde einen Behandlungsfehler begründen.

Der Patient ist zugleich auch über wirtschaftliche Belange aufzuklären. Er ist darüber aufzuklären, wenn für den Arzt erkennbar zweifelhaft ist, ob die Behandlung überhaupt von der Krankenkasse getragen wird. Zumindest ist er auf das bestehende Risiko hinzuweisen. (Aufsatz Wussow VersR02, 1337).

Grundsätzlich trägt der Patient die Beweislast für den Behandlungsfehler und die Kausalität zum eingetretenen Schaden.

Das Gericht muß gem. § 286 ZPO einen für das praktische Leben brauchbaren Grad an Gewissheit erlangen, ohne einige Zweifel völlig auszuschließen.

Den Patienten können unter Umständen Beweiserleichterungen treffen:

Definition des groben Behandlungsfehlers:

Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.

Es müssen Verstöße gegen das „Dickgedruckte“ in der Medizin vorliegen, gegen fundamentale ärztliche Regeln. 

Es können auch mehrere an sich nicht grob fehlerhafte Behandlungsmaßnahmen in der Gesamtschau die Behandlung insgesamt als grob fehlerhaft erscheinen lassen.
(VersR 89, 629)

Die mangelnde Befunderhebung: 

Hier gibt es zwei Möglichkeiten, den groben Behandlungsfehler anzunehmen:

- Die Verletzung der Befunderhebungspflicht für sich allein genommen, stellt sich als grob fehlerhaft dar. Z. B. Unterlassen einer auf der Hand liegenden Kontrolluntersuchung, Routineuntersuchung.
Dann wird davon ausgegangen, dass der Befund ein positives Ergebnis gebracht hätte und hier der weitere Behandlungsfehler anzusetzen sind. D.h. der Arzt muß beweisen, dass der positive Befund bei Befunderhebung nicht vorgelegen hätte.

- Weiterhin kann dann in der vermuteten Nichtreaktion auf das (fiktive) Ergebnis ein grober Behandlungsfehler liegen. Mit hinreichender Wahrscheinlichkeit hätte sich hier ein so deutlicher und gravierender Befund feststellen lassen müssen, dass sich diese Verkennung als grob darstellen müsste. 
Hier muß der Arzt beweisen, dass eine Reaktion auf den vermuteten Befund den Gesundheitsschaden nicht vermieden hätte.

(VersR 98, 457 und 01, 190, VersR 96, 633, VersR 04, 790)
Ein Diagnoseirrtum ist dann als grober Behandlungsfehler einzustufen, wenn es sich um einen fundamentalen Diagnoseirrtum handelt:

- Verkennung eines Leistenbruches (VersR 2000, 853)
- Verkennung einer Schenkelhalsfraktur (VersR 99, 1245)
- Verkennung einer Wundinfektion (VersR 98, 55)
- Verkennung eines toxischen Geschehens nach Sportunfall (VersR 98, 104).

Voraussetzung für die Umkehr der Beweislast beim Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers ist, dass der Fehler generell zur Herbeiführung des Schadens geeignet ist. (VersR 04, 909).

Die Umkehr der Beweislast erstreckt sich grundsätzlich nur auf den Primärschaden nicht aber auf den Sekundärschaden. 

Als Primärschaden wäre z. B. die Verbrennung bei einer OP zu werten. Als Sekundärschaden ist der Verdienstausfall zu werten (VersR 93, 969).

Dies wiederum gilt dann nicht, wenn der Sekundärschaden typisch mit dem Primärschaden verbunden ist. Dann erstreckt sich auch auf den Sekundärschaden die Beweislastumkehr. Hier ist beispielhaft zu nennen die Infektion des Wunde (= Sekundärschaden) nach erfolgter grober Injektion (Einstich = Primärschaden).
(aber auch: VersR 2003, 1259).

Aus Dokumentationsversäumnissen können sich Beweiserleichterungen ergeben. Ist eine aufzeichnungspflichtige diagnostische oder therapeutische Maßnahme nicht dokumentiert, so indiziert dies, dass sie auch nicht getroffen wurde. Diese Indizwirkung kann durch die Behandlungsseite widerlegt werden, z. B. durch Zeugenaussagen oder andere schriftliche krankenhausinterne Anweisungen etc. 

Eine Dokumentation, die medizinisch nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten. So sind Selbstverständlichkeiten – Routinemaßnahmen -, wie die Desinfektion vor Injektion, nicht dokumentationspflichtig. Hieraus ergibt sich für die Behandlungsseite keinen Nachteil, wenn diese nicht dokumentiert wurden.

Hier trägt der Arzt oder das Krankenhaus die Beweislast dafür, dass keine Fehler eingetreten sind, weil sie direkt aus der Organisation des Behandlungsbetriebes entspringen.

Hierunter fallen:
- Versagen der Geräte
- Gegenstände, die nach einer OP im Körper verbleiben
- In gewissen Grenzen: Lagerungsschäden
- Stürze beim Transport
- Fälle aus Duschstühlen oder von Untersuchungsliegen
- Infektion durch Übertragung aus dem OP – Team. (VersR 1991, 467)

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