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Eigene Mandate & Fallbeispiele

Die Patientenverfügung


Die Diskussion um das Patiententestament (=die Patientenverfügung) hat in den letzten Jahren stetig zugenommen.
Darin soll und kann der Patient zu einem Zeitpunkt, in dem er entscheidungsfähig ist, für den Fall einer schweren Erkrankung und der eigenen Entscheidungsunfähigkeit festlegen, welche ärztlichen Maßnahmen zulässig sein sollen und können.

Vor- und Zuname: …
Geburtsdatum: …
Postleitzahl, Wohnort: …
Straße, Hausnummer: …
Telefon: …
Vorerkrankungen: …
Im Notfall zu benachrichtigende Person: …

Nach sorgfältiger Information über den Inhalt und die Tragweite meines nachfolgend dargelegten Willens gebe ich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und bei voller Entscheidungsfähigkeit diese Erklärung ab:

Für den Fall, dass ich wegen einer schweren Erkrankung oder aus anderen Gründen nicht mehr entscheidungsfähig bin oder meinen Willen nicht mehr äußern kann, verfüge ich:

Bei irreversibler Bewusstlosigkeit, schwerster Dauerschädigung meines Gehirns oder dauerndem Ausfall lebenswichtiger Funktionen meines Körpers soll keine therapeutische, sondern nur noch eine den Umständen angemessene palliative Behandlung erfolgen. Insbesondere will ich keine Reanimation, wenn diese aller Voraussicht nach zu spät kommt, um ein Weiterleben zu erträglichen Bedingungen zu ermöglichen. Auch soll keine künstliche Ernährung eingeleitet werden. Schon getroffene intensivmedizinische Maßnahmen sollen sofort beendet werden. Das soll auch für den Fall gelten, dass eine Wiedererlangung des Bewusstseins in kürzerer oder längerer Zeit aus ärztlicher Sicht nur unwahrscheinlich, aber letztlich nicht völlig auszuschließen ist. Keinesfalles will ich das Risiko eingehen, mit schwersten geistigen und körperlichen Schäden als Pflegefall am Leben gehalten zu werden.

Zu meinem / er Betreuer / in, der / die für mich Entscheidungen zur ärztlichen Behandlung treffen soll, wenn ich dazu nicht mehr in der Lage bin, bestelle ich … Er / Sie kennt aus zahlreichen Gesprächen meine Vorstellungen und Wünsche sowie deren Ernsthaftigkeit. In verbleibenden Zweifelsfällen soll seine / ihre Entscheidung über eine Behandlung oder deren Einstellung maßgebend sein. Ein Vormundschaftsgericht soll, auch zur förmlichen Betreuerbestellung, nur dann eingeschaltet werden, wenn der / die Betreuer / in mit ihrer / seiner Vorstellung auf Widerstand bei den Ärzten stößt.

Für den Fall, dass … vor mir stirbt oder aus anderen Gründen nicht in der Lage ist, für mich als Betreuer / in zu handeln, bestelle ich zu meinem / er Betreuer / in … . Für ihn / sie gilt sinngemäß dass oben dargelegte.

Ort     Datum     Unterschrift

Diese Willenserklärung wurde zur Bekräftigung erneut bestätigt:

Ort     Datum     Unterschrift
Ort     Datum     Unterschrift

Etc.

Problematisch an den Vorschlägen für Patientenverfügungen sind deren allgemein und vage gehaltenen Formulierungen.

Patientenverfügungen sind Ausdruck des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten. Das Selbstbestimmungsrecht sagt, dass es keine „ärztliche Therapiehoheit“ gibt, keine „Zwangsbehandlung“. Das Recht und die Pflicht des Arztes auf Heilen von Leiden findet seine Grenze im grundsätzlich freien Bestimmungsrecht des Menschen über seinen Körper. Der Patient hat ein Recht auf „Unvernunft“.

Verweigert der frei verantwortliche, in Todesgefahr schwebende Patient in Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts die Einwilligung in die Vornahme dringend gebotener ärztlicher Eingriffe, so entfällt das aus dem Arzt – Patienten – Verhältnis abgeleitete Behandlungsrecht und die auf den Lebensschutz zielende Behandlungspflicht des Arztes, er wird zum Begleiter im Sterben und bleibt nur noch Garant für die Basisversorgung des Patienten.

Solange der Patient einsichtfähig ist, um eigenverantwortliche Entscheidungen zu treffen, ist der Schutz des Selbstbestimmungsrechts und die Begrenzung der Behandlungspflicht bei Ablehnung ärztlicher Maßnahmen rechtlich unproblematisch.

Die Rechtsverbindlichkeit einer Patientenverfügung ist im Grundsatz anerkannt, allerdings sind Patientenverfügungen nur dann wirksam, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Abfassung einwilligungsfähig war und aktuell keine gegenteiligen Anhaltspunkte vorliegen. 

Das Selbstbestimmungsrecht bleibt auch dann aufrecht erhalten, wenn der Patient nicht mehr einwilligungsfähig ist und keine Therapiemöglichkeiten mehr vorhanden sind. Hier sind die Nichteinleitung oder die Nichtfortsetzung oder auch der Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen zulässig.

Eine solche Patientenverfügung können auch Minderjährige abfassen. Hier ist die Umsetzung des geäußerten Willens gegen den Willen der Sorgeberechtigten aber in der Regel nicht möglich.

Die Patientenverfügung bedarf grundsätzlich der Schriftform.
Der Patient muß zum Zeitpunkt der Unterzeichnung der Verfügung einwilligungsfähig gewesen sein.
Eine regelmäßige schriftliche Erneuerung wird nicht zwingend verlangt.

Patientenverfügungen sind in akuten Notfallsituationen nicht anwendbar.

Ursprünglich bezog sich eine Patientenverfügung auf die Situation, des chronisch erkrankten und kommunikations- sowie auch entscheidungsunfähigen Patienten, bei dem aus medizinischer Sicht eine Besserung des Zustandes im Laufe der Zeit nicht zu erwarten ist. Hier sollte nach monate- bis jahrelanger intensivmedizinischer und pflegerischer Betreuung ein Einstellen der ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen durch eine von dem Patienten zuvor erstellte Patientenverfügung verbindlich sein. Problematisch ist momentan, dass die Patientenverfügungsmuster oft nicht mehr eindeutig sind und zum Teil zu einem wesentlich früheren Zeitpunkt den Abbruch der Maßnahmen möglich machen.

Bsp: Eine 75jährige hatte schriftlich bestimmt, dass für den Fall einer akut
auftretenden Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes eine Verlegung auf die Intensivstation eines Krankenhauses nicht erfolgen dürfe. Zur Begründung war ausgeführt, sie wolle nicht am Ende ihre Lebens unter Umständen einen langen Zeitraum nur durch Maschinen am Leben erhalten werden und auf der Intensivstation verbringen müssen.

Als sie dann tatsächlich einen Kreislaufkollaps erlitt und bewusstlos aufgefunden wurde, wird die Verlegung in ein Krankenhaus veranlasst. Dort wird die Patientin auf der Intensivstation aufgenommen. Am Tag nach der Einlieferung erscheint die Tochter der Patientin und verlangt unter Berufung auf die Patientenverfügung, dass nunmehr alle intensivmedizinischen Maßnahmen eingestellt werden sollen. Die Patientin hat sich jedoch inzwischen erholt und wartet auf die Verlegung auf eine Normalstation.

Problematisch ist auch, dass eine konkrete Vorhersehbarkeit bezüglich einer erfolgreichen Therapie aus medizinischer Sicht oft nicht gegeben ist. Es kann oft nicht von Anfang an vorhergesagt werden, ob nach abgeschlossener Therapie eine Besserung des Zustandes zu erwarten ist oder nicht.

Erst, wenn diese Vorhersehbarkeit gegeben ist, liegt die Situation vor, die der Unterzeichner einer Patientenverfügung auch tatsächlich gemeint haben dürfte. 

Anderenfalls würde der Arzt und das Pflegepersonal sich wegen fahrlässiger Tötung, fahrlässiger Körperverletzung und / oder unterlassener Hilfeleistung zu verantworten haben.

So ist es immer noch fraglich, ob die Patientenverfügung tatsächlich absolut rechtsverbindlich ist oder lediglich einen Indizcharakter besitzt. Dafür spricht, dass man nie genau weiß, wie der Patient sich im Angesichts des Todes wirklich entscheiden würde. Es ist allgemein anerkannt, dass ein schwer kranker oder kurz vor dem Sterben stehender Mensch durch die entscheidende Änderung seiner Lebensvoraussetzungen ein anderer geworden ist. Was ein Gesunder nieder geschrieben hat, kann dann auch hinfällig sein.

Je zeitnäher das Patiententestament allerdings formuliert ist und je mehr die Umstände darauf hindeuten, dass der Patient selbst es als seinen wirklichen Willen betrachtet (z. B. unter Zeugen abfaßt oder notariell beglaubigt), je genauer er umrissen hat, welche ärztlichen Maßnahmen er in welcher Krankheitssituation wünscht und je weniger konkrete Gegengründe vorhanden sind, umso größer ist die verpflichtende Wirkung dieser Testamente. 

Es sollte von der Beachtung eines Patiententestamentes unter anderem bei einem Verkehrsunfall, bei einem akuten Herzinfarkt oder Schlaganfall abgesehen werden, wenn anfänglich die weitere Entwicklung schwer vorhersehbar ist.

Bei Vorlage einer Patientenverfügung ist es angebracht, diese in Kopie zu den Krankenunterlagen zu nehmen. Gesprächsinhalte mit den in der Patientenverfügung als entscheidungsbefugt genannten Personen sollten dokumentiert werden.

Ist der wirkliche Wille in der Patientenverfügung so nicht festgehalten, so kann auf den mutmaßlichen Willen abgestellt werden. Hierfür sollten die Angehörigen, Lebenspartner und Freunde gehört werden.

Möglich ist auch das sog. Nottestament (§ 2250 BGB). Entscheidungsfähige und dem Tod nahe Patienten können im Krankenhaus auch kurzfristig ein Testament errichten, auch ohne Notar. Das Testament erfolgt in Gegenwart von 3 Zeugen. Gegenstand des so abgegebenen letzten Willens können auch Entscheidungen des Patienten sein, für den Fall der drohenden länger dauernden Bewusstlosigkeit und zu der Frage, ob Reanimationsmaßnahmen ergriffen werden sollen.

Frühere schriftliche Bestimmungen des aktuell entscheidungsunfähigen Patienten etwa in einer Patientenverfügung sind als schwergewichtiges Indiz für den Willen des Patienten zu berücksichtigen. Trotzdem sollten weitere Rückfragen und Erkundigungen, soweit möglich, eingeholt und sorgfältig dokumentiert werden.

Die nach Abfassung einer Patientenverfügung eingetretene Einwilligungsunfähigkeit ändert nichts an dem früher geäußerten Willen, es sei denn, der Patient hat sich von dieser früheren Verfügung erkennbar distanziert oder die Sachlage hat sich nachträglich so erheblich verändert, dass die frühere selbstverantwortlich getroffene Entscheidung die aktuelle Sachlage nicht mit umfaßt. Hier sind Anhaltspunkte zu suchen, die dieser Entscheidung zuwiderlaufen.

Deshalb ist der Patientenverfügung gegenüber aus Sicht des Arztes Vorsicht und „kritische Überprüfung“ angezeigt. Der Arzt darf aber nicht abstrakt und theoretisch davon ausgehen, dass der Patient nun im Angesicht des Todes anders entscheiden würde, als zu dem Zeitpunkt, als er noch der gesunde und willensstarke Patient gewesen war.

… ausnahmsweise (ist) ein zulässiges Sterbenlassen durch Abbruch einer ärztlichen Behandlung oder Maßnahme nicht von vornherein ausgeschlossen, sofern der Patient mit dem Abbruch mutmaßlich einverstanden ist. Denn auch in dieser Situation ist das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten, gegen dessen Willen eine ärztliche Behandlung grundsätzlich weder eingeleitet noch fortgesetzt werden darf…
An die Voraussetzungen für die Annahme eines solchen mutmaßlichen Einverständnisses des entscheidungsunfähigen Patienten sind – im Interesse des Schutzes menschlichen Lebens – in tatsächlicher Hinsicht allerdings strenge Anforderungen zu stellen. Entscheidend ist der tatsächliche Wille des Patienten im Tatzeitpunkt, wie er sich nach sorgfältiger Abwägung aller Umstände darstellt. Hierbei sind frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen des Kranken ebenso zu berücksichtigen, wie seine religiöse Überzeugung, seine sonstigen persönlichen Wertvorstellungen, seine altersbedingte Lebenserwartung oder das Erleiden von Schmerzen.

Hier hat der BGH grundsätzlich den zum Tod führenden Abbruch medizinischer Maßnahmen auch dann zugelassen, wenn der Patient ohne einen solchen Abbruch noch Monate oder gar Jahre unter intensivmedizinischer Behandlung leben könnte.
Seit diesem Urteil ist also nicht mehr der Zustand des irreversiblen Sterbeprozesses Voraussetzung, um Maßnahmen abbrechen zu können.

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